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Wiederfruchtbarmachung
Refertilisierung
| Wiederfruchtbarmachung nach Eileitersterilisation (Fachbegriff: Refertilisierung)
Die Refertilisierung per Bauchspiegelung ist eine Spezialisten-Operation, die bei uns von Dr. Maucher durchgeführt wird.
Die durchschnittlichen Erfolgsraten einer Wiederfruchtbarmachung liegen in der Weltliteratur bei 50-75 %. Solche Zahlen sind sehr problematisch und sagen wenig über die Erfolgschancen im Einzelfall. Wer gute Zahlen anstrebt, sucht sich günstig gelegene Fälle aus. Manche Experten führen den Eingriff nur bei Frauen unter 35 Jahren mit guten Hormonwerten, guter anatomischer Ausgangssituation und einem guten Spermiogramm des Partners durch. Nimmt man eine solche Patientinnen-Selektion vor, steigen die Erfolgsraten naturgemäß. Wir meinen, dass eine Operation per Leibschnitt (mit einem Operationsmikroskop durchgeführt) der für den Operateur einfacher durchzuführende Eingriff ist und deswegen die besseren Erfolgsraten haben sollte. Hier sind die Statistiken und Expertenmeinungen allerdings nicht einheitlich.
Wichtige Faktoren, die über den Erfolg der Operation entscheiden, sind:
- Das Alter der Patientin (es sollte idealer Weise nicht wesentlich über 35 Jahren liegen).
- Die Technik, mit der die Sterilisation im Detail durchgeführt wurde. Bei der Operation werden zwei schlauchförmige Gebilde miteinander verbunden. Man benötigt also zwei geeignete Enden, eines an der Gebärmutter, eines in der Peripherie (siehe auch Fotoatlas). Hat die vorausgegangene Sterilisation dies nicht berücksichtigt, kann der Operateur bei der Wiederfruchtbarmachung scheitern bzw. sie evt. auch gar nicht in Angriff nehmen.
Geschichte
Bei den Eileitern handelt es sich um zarte, schlauchförmige Gebilde mit einer inneren Schleimhaut, einer Muskelhülle und einer äußeren Hülle aus Bauchfell. Die Sterilisation der Frau wird fast ausschließlich als Verschluss bzw. Durchtrennung der Eileiter durchgeführt. Eine gut durchgeführte Sterilisation der Eileiter lässt sich i. d. R. operativ rückgängig machen. Hierzu muss das zum Zwecke der Sterilisation verschlossene und vernarbte Gewebe zunächst abgetragen werden. Die angefrischten Enden der Eileiterschläuche werden dann mit allerfeinsten Nähten locker vereinigt, damit sie wieder aneinander wachsen. Die Gewebestrukturen, die hier operiert werden müssen, sind so fein, dass das menschliche Auge nicht ausreicht, um sie präzise zu operieren. In den 70er Jahren wurden hierzu Operationsmikroskope entwickelt. Die Arbeit mit dem Operationsmikroskop erhielt seinerzeit den Namen „Mikrochirurgie“. Um mit einem Operationsmikroskop im Bauchraum zu operieren, benötigte man große Leibschnitte, die Krankenhausaufenthalte und längere Erholungszeiten nach sich zogen. Die erzielten Ergebnisse waren sehr gut und rechtfertigten den Aufwand für Krankenhaus und Patientin. Die erzielten Schwangerschaftsraten lagen je nach Ausgangssituation bei 50 bis 70 % der Patientinnen. Um den Leibschnitt zu vermeiden, führte Harry Reich als erster Gynäkologe in New York 1989 eine solche Operation per Bauchspiegelung durch. Die Ergebnisse waren in den Anfangsjahren schlechter, als die mit dem Operationsmikroskop erzielten. 1993 entwickelte der amerikanische Mikrochirurg Charles Koh zusammen mit einem deutschen Hersteller mikrochirurgische Instrumente für die Laparoskopie. Seine Videos faszinierten die Fachwelt und verhalfen der endoskopischen Nahttechnik zum Durchbruch. Der Begriff „endoskopische Mikrochirurgie“ war geboren und ist bis heute eng mit dem Namen von Charles Koh verknüpft.(Die Homepage von Charles Koh mit schönen OP-Bildern findet sich unter www.ReproductiveCenter.com.)
Dr. Maucher hat Charles Koh zu einem vom OPZ organisierten Kongress des Velener Arbeitskreises (VAAO) nach Köln eingeladen und ihm in Milwaukee bei der Arbeit zugeschaut.
U. Auweiler, Prof. Dr. Ch. Koh (Milwaukee), Dr. A. Maucher, Prof. Dr. Keckstein (Villach)
Das Nähen gehört bei den laparoskopischen Operationen zu den schwierigsten Arbeiten. Das Nähen mit mikrochirurgischem Nahtmaterial ist von allen Nahttechniken die anspruchsvollste.
Erfahrungen im OPZ:
Unter exakter Übernahme der Technik von Koh führte Dr. Maucher im März 2000 die erste Wiederfruchtbarmachung durch. Von den ersten 8 Patientinnen, wurden anschließend 7 schwanger. Langfristig sind solch positive Statistiken nicht zu erwarten. Die Erfolgsraten korrelieren naturgemäß mit dem Alter der Patientinnen. Ab dem 35. Lebensjahr nimmt die Fruchtbarkeit statistisch ab. Nach dem 40. Lebensjahr gehen die Chancen allmählich Richtung Null. Die erste Refertilisierunspatientin im OPZ war 39 Jahre alt und wurde im ersten postoperativen Menstruationszyklus schwanger. Die älteste erfolgreiche Patientin war 40 Jahre alt und wurde mit 41 Jahren entbunden. Bei Patientinnen, die nach einem Jahr nicht schwanger werden, bieten wir immer eine Kontroll-Bauchspiegelung an. Dabei stellt sich fast immer heraus, daß die Eileiter-Vereinigung erfolgreich war, auch wenn keine Schwangerschaft eingetreten ist.
Die Eingriffe erfordern viel Geschicklichkeit, Ausdauer des Teams und vor allem Geduld. Nur ein gut motiviertes Team mit Spaß an der Arbeit kann Refertilisierungen per Bauchspiegelung erfolgreich ausführen.
Ablauf einer Refertilisierung
Die Opertionstechnik des OPZ-Teams wurde standardisiert. Der Eingriff beginnt mit einer Gebärmutterspiegelung. Dabei werden die Mündungen der Eileiter in die Gebärmutter beurteilt. Das gibt sehr wichtige Informationen.
Anschließend erfolgt die Bauchspiegelung durch den Nabel. Oberhab der Schamhaargrenze werden drei Zusatzpunktionen angelegt: 2 x 3 mm dünne Hülsen außen, 1 x 5 mm mittig. Das Narbengewebe der Sterilisation wird elektrochirurgisch abgetragen. Die Durchgängigkeit der Eileiterabgänge und der peripheren Eilteiterenden werden mit Blaulösung dokumentiert. Mit einer Naht werden die zu vereinigenden Eileiter-Enden zunächst auf der rechten Seite bis auf 1 cm zueinander gebracht. Dann wird die innere muskuläre Schicht des Eileiters mit zwei gegenüberliegenden Nähten (Prolene Stärke 7-0) vereinigt. Mehr Nähte bringen keine Vorteile, sondern eher Nachteile durch Fremdkörper-Reaktionen mit sich. Die Eileiterdurchgängigkeit ist nach diesen beiden Nähten mit einer Blauprobe in der Regel gut darzustellen. Auf der Gegenseite wird nun in gleicher Weise vorgegangen. Abgeschlossen wird der Eingriff mit einer zweiten Nahtschicht, der sog. Serosanaht, welche die erste Schicht überdeckt und schützt. Die Dauer des gesamten Eingriffes liegt bei knapp drei Stunden. Nach etwa 4 bis 5 Stunden dürfen die Patientinnen unseren Nachsorgebereich verlassen. In allen Fällen efolgte die Enlassung am gleichen Tag. Schwangerschaften dürfen sofort angestrebt werden.
Die Vorraussetzung für eine erfolgreiche Wiederfruchtbarmachung liegen auf der Hand:
- Der Partner muss fruchtbar sein.
- Die Hormonproduktion der Frau muss intakt oder zumindest durch medikamentöse Behandlung normalisierbar sein. Ein Alter von mehr als 35 Jahren ist deshalb eine eher ungünstige Ausgangssituation. Nach dem 40. Lebensjahr sind Erfolge jeglicher Fruchtbarkeitmedizin Glücksache.
- Es muss genügend gesundes Eileitergewebe vorhanden sein. Vor allem müssen die verbliebenen Eileiterende an der Gebärmutter mindestens eine Länge von ca. 5 mm haben.
- Es dürfen keine schwerwiegende Nebenerkrankungen vorliegen (Verwachsungen, Endometriose, Myome, etc.), die sich nicht zufrieden stellend korrigieren lassen.
Die beiden letzten Punkte stellen sich erst heraus, wenn der Operateur mit seiner Kamera im Bauchraum ist.
Kosten:
Eine Wiederfruchtbarmachung ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Die Kosten für das Operations- und das Narkoseteam zusammen belaufen sich im OPZ auf ca. 2200 Euro (Stand 2007).(Zum Vergleich USA: ca. 10.000 Dollar)
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Erklärung der Bilder:
Bild 1: Frei durchgängiger Eileiter 1 Jahr nach Refertilisierung, optimales Ergebnis
Bild 2: Ausgangssituation vor einer Refertilisierung. Gute Ausgangssituation, da ausreichend lange Eileiter-Stümpfe an der Gebärmutter belassen wurden.
Bild 3: Die Ende des Eileiters sind für die Naht vorbereitet. Das im Bild sichtbare Instrument hat eine Durchmesser von 2 mm.
Bild 4: Die innere (entscheidende) Schicht ist genäht.
Bild 5: Abschlussbild mit fertgem Verschluss der äusseren Schicht |
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