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"gaslose" Laparoskopie
| Gaslose Laparoskopie ist (war) eine Sonderform der Laparoskopie, bei der man ohne die teueren Spezialinstrumente ohne Leibschnitt operieren kann (konnte). Die Methode erfordert (e) weniger Übung und Geschick als echtes endoskopisches Operieren.
(Der nachfolgende Text ist mit dem Präsidenten der Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe abgestimmt).
"Gaslose“ Laparoskopie = Raumluft-Laparoskopie
Diese Methode findet in unserer Region noch vereinzelt Anwendung. Wir werden gelegentlich von Patientinnen hierauf angesprochen.
Entwickelt wurde der sog. "Lapro-Lift" zu Beginn der 90er Jahre von Jörg Keckstein (Österreich, seinerzeit Oberarzt an der Universität Ulm). Keckstein selbst verwendet die Technik heute nicht mehr.
Der Hersteller, die Firma STORZ in Tuttlingen, hat den Lapro-Lift im Jahre 2006 wieder vom Markt genommen.
Es handelt sich um eine einfache Variante der Laparoskopie, die in den 90er Jahren in Deutschland erstmals Aufmerksamkeit erzielte, sich aber im Gegensatz zur Standard-Laparoskopie weder im Fach Chirurgie noch im Fach Gynäkologie durchsetzen konnte.
Der Name bringt zum Ausdruck, dass bei dieser Technik kein medizinisches CO2-Gas in die Bauchhöhle eingeführt wird um die Bauchhöhle zu entfalten und Platz für den operativen Eingriff zu schaffen. Statt dessen wird nach Eröffnung der Bauchhöhle am Nabel ein Bügel eingeführt und die Bauchwand hochgezogen. Es strömt normale Luft mit Zimmertemperatur in den Bauchraum. Luft ist definitv ein Gas. Es stellt sich also die Frage, ob der Begriff nicht unglücklich gewählt bzw. irreführend ist.
In der Arbeitgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (AGE) ist deswegen alternativ der Begriff "Raumluft-Laparoskopie" gebräuchlich (Prof. Leo De Wilde, Oldenburg, Präsident der AGE.)
Wenn Luft über offene Adern bei einer Operation in den Blutkreislauf gelangt, verursacht sie deutlich leichter eine lebensgefährliche Embolie als CO2, das als Produkt der Atmung immer in niedriger Konzentration im Blut anwesend ist und über die Lunge abgeatmet werden kann. Auch aus dem Bauchraum wird Luft vom Organismus nur sehr langsam eliminiert, was aber weniger wichtig ist.
Warum also überhaupt "Gaslose Laparoskopie"
Um das zu verstehen muss man als Laie ein wenig Vorstellungsgabe entwickeln: Bei der Standard-Laparoskopie muss mit Ventilen einem Entweichen des Aufdehnungsmediums entgegengewirkt werden, damit die Entfaltung des Bauchraumes aufrecht erhalten bleibt. Bei der gaslosen Technik kann man sich diesen Aufwand ersparen. Das Anheben der Bauchdecke stellt der Haken-Lift durch Zug am Nabel sicher. Man kann beliebig viele und beliebig große Löcher in die Bauchdecke machen und offen lassen. Einfache Gummihülsen ersetzen teure Ventilhülsen. Logischerweise kann man jegliche Instrumente der offenen Bauch-Chirurgie durch diese Öffnungen einführen. Eine Klinik kann hier evt. viel Geld sparen, weil dieses Instrumentarium in der Regel bereits vorhanden ist. Bei der Standard-Laparoskopie geht das nicht. Instrumente müssen genau auf die Ventilhülsen abgestimmt sein. Man braucht teure Spezialinstrumente und dies je nach OP-Spektrum evt. in großer Zahl. Wegen der Kostenvorteile ist die gaslose Laparoskopie natürlich in ärmeren Ländern beliebt.
Für einen in konventioneller Chirurgie ausgebildeten Operateur ist die Umstellung einfacher, da er nicht die Handhabung der zierlichen, andersartigen Laparoskopie-Instrumente erlernen muss. Insofern ermöglicht die gaslose Laparoskopie endoskopisch ungeübten Chirurgen einen vereinfachten Einstieg in die Laparoskopie.
Auch aus Sicht der Anästhesisten (Narkoseärzte) gibt es Gründe "gaslos" zu laproskopieren. Der Verzicht auf CO2-Gas und den dosierten Überdruck im Bauchraum hat Vorteile für bestimmte Risiko-Patientinnen, im wesentlichen ältere Menschen. Sie können ggf. ohne Leibschnitt endoskopisch operiert werden, obwohl eine Standard-Laparoskopie für sie nicht möglich wäre.
Probleme:
- Will man die deutlich gröberen konventionellen Instrumente und Blutstillungsmethoden (Tupfer!) einsetzen, benötigt man deutlich größere Wunden in der Bauchdecke. Das kosmetische Ergebnis ist dann entsprechend ungünstiger. Die Wunde in der Nabelregion muss Platz nicht nur für die Haken-Lift Einrichtung sondern auch für das Optiksystem bieten. Der erforderliche Wunddurchmesser beträgt etwa 20 mm. (Standard-Laparoskopie zum Vergleich 5 - 11 mm.)
- Die Effektivität der Bauchentfaltung ist ungünstiger, als bei der CO2-Laparoskopie, da die Anhebung nur an einem Punkt erfolgt. Das Ergebnis ist eine kegelförmige Figur mit dem höchsten Punkt am Nabel. Der Operateur benötigt den meisten Platz aber im Beckenbereich. Das gelingt bei der gleichmäßigen Aufdehnung mit genau dosiertem CO2-Gasdruck effektiver. Dies ist für uns ein operationstechnisch wichtiger Punkt. Nicht günstig ist bei langen Operationen der punktuelle Druck auf das Gewebe durch die Hakenkonstruktion. Die grobe Lift-Konstruktion ist dem Operateur und den Assistenten natürlich bei Operieren im Weg.
- Die Raumluft kann nicht angewärmt werden. Es herrscht während der "gaslosen" OP im Bauchraum eine niedrigere Temperatur als bei der CO2-Laparoskopie mit körperwarmem Gas (hierfür stehen spezielle Geräte zur Verfügung.) Die Absenkung der Gewebetemperatur hat einige wichtige nachteilige Stoffwechseleffekte (s. u. ).
Unser Fazit: Die "gaslose" Raumluft-Laparoskopie nimmt für uns eine Mittelstellung zwischen Leibschnitt und Bauchspiegelung ein. Sie hat Elemente von beiden.
Natürlich könnte ein für die Standard-Laproskopie gut ausgerüstetes OP-Team seine feinen Instrumente auch per gasloser Raumluft-Laparoskopie einsetzen. Dann wären zumindest die Wunden in der Bauchdecke gleich. Auch die bestechend präzise Microchirurgie mit miniaturisiertem Instrumentarium unter starker Bildvergrößerung wäre realisierbar. Nachteile blieben die schlechtere Entfaltung des Bauchraumes und die fehlende Möglichkeit der Erwärmung des Bauches durch das warme Gas. Abfall der Körpertemperatur verändert u. a. die Pharmakokinetik, erhöht den Sauerstoffverbrauch durch Kältezittern, verstärkt subjektives Missempfinden, verschlechtert die Immunabwehr, erhöht die Muskelanspannung (und damit das Schmerzempfinden). Die Blutgerinnung wird ungünstig beeinflusst. (Literatur: Gabriele Depenbusch: Heiße Tips gegen coole Fälle - Perioperative Wärmemassnahmen für Patienten noch effektiver eingesetzt. Intensiv 2002; 10: 165-174 Georg Thieme Verlag)
Wir haben uns im OPZ-Hürth bisher gegen die Einführung der Raumluft-Laparoskopie mit der Lift-Technik entschieden. Wir sähen den Sinn des Verfahrens nur bei ganz speziellen Patientinnen, die wir meist nicht ambulant operieren können, z. B. älteren Menschen.
Falsche Vorstellungen zur "gaslosen" Raumluft-Laparoskopie
- Die gaslose Laparoskopie erlaubt kein präziseres Operieren. .
- Die Herstellung des Zugangs zur Bauchhöhle erfolgt bei der gaslosen Laparoskopie nicht auf eine weniger gefährliche Art. Man muss zur Durchführung einer CO2-Laparoskopie nicht die Bauchhöhle "blind" mit einer Kanüle punktieren und die Trokarhülsen auch nicht "blind" einstechen. Man kann problemlos die "offene" Technik einsetzen und den Zugang unter Sicht herstellen. (Literatur A. Maucher (1990), Offene Laparoskopie. gynäkol prax 14, 741-746, Hans Marseille Verlag München)s. hierzu auch das Kapitel "offene Laparoskopie" auf dieser Homepage. Die mit Abstand am weitesten verbreitete Zugangstechnik ist allerdings die "Blindpunktion)
- Die OP-Zeiten sind nicht kürzer. Patienten erholen sich nicht schneller. Die Schmerzen nach dem Eingriff sind nicht geringer. Der Medikamentenbedarf ist nicht geringer.
- Die Ergebnisse der Operationen sind in keinem Aspekt besser, als bei der CO2-Laparoskopie . Die resultierenden Narben sind nicht kosmetisch günstiger sondern deutlich größer.
- Die „gaslose“ Laparoskopie erlaubt keine operative Behandlung, die man nicht mit der Standard-Laparoskopie realisieren kann. (Auch die Standard-Laparoskopie erlaubt chirurgisches Nähen, sogar mit mikrochirurgischem Nahtmaterial unter bis zu 20-facher Bildvergrößerung).
- Die "gaslose Laparoskopie" geht nicht einher mit einem niedrigeren Gesamt-Komplikationsrisiko. Die Embolie- und Thromboserate ist nicht niedriger. Die Narkosetechnik unterscheidet sich nicht von der normalen Laparoskopie.
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